붙임		자체등급분류사업자 지정심사위원회 및 평가위원회 위원 추천 양식

기관로고	기관명

수 신	영상물등급위원회위원장
(경 유)
제 목	자체등급분류사업자 지정심사위원회 및 평가위원회 위원 추천

1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 귀 기관에서 수행하는 ‘자체등급분류사업자 지정심사위원회 및 평가위원회 위원 추천’과 관련하여 아래와 같이 추천해 드립니다.

- 아    래 -

가. 건    명 : 자체등급분류사업자 지정심사위원회 및 평가위원회 위원 추천

나. 위 원 명 :

다. 소    속 :

라. 전문분야 :

붙임 1. 자체등급분류사업자 지정심사위원회 및 평가위원회 위원(후보자) 등록 신청서 1부.
2. 보안각서 1부.
3. 개인정보 제공 동의서 1부.  끝.

기관명 (날인)

※ 개인 서명/인 날인 후 PDF파일로 제출(제출시 문구 삭제 바람)

【붙임 1】

자체등급분류사업자 지정심사위원회 및 평가위원회 위원(후보자) 등록 신청서

전문분야	경영,법률 / 영화․영상,문화 / 방송,언론,미디어 / 아동․청소년,교육 중 선택 기입 (※ 복수선택가능)
성 명			생년월일					성 별
직 장 등	직 장 명						직위(직급)
	근 무 지						거 주 지
	전화번호						휴 대 폰
	E-mail
학력사항	취득연월일			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
기타사항	저서 및 논문 발표(출간) 등 기입

위와 같이 자체등급분류사업자 지정심사위원회 및 평가위원회 위원(후보자) 등록 신청서를 제출합니다.

2025.   .   .

작성자 :                 (인)

영상물등급위원회 위원장 귀하

※ 개인 서명/인 날인 후 PDF파일로 제출(제출시 문구 삭제 바람)

【붙임 2】

보 안 각 서

○ 건    명: 자체등급분류사업자 지정심사위원회 및 평가위원회 위원 위촉

○ 제 출 처: 영상물등급위원회 정책사업본부 연구교육팀

본인은 자체등급분류사업자 지정심사위원회 및 평가위원회 위원으로 위촉받아 심사․평가업무를 수행함에 있어 아래사항을 준수하고 관계 절차에 따라 위원의 양심과 도리로 공정하게 수행할 것을 서약하며 이에 각서를 제출합니다.

1. 당해 심사․평가업무 수행과정에서 습득한 사업자 정보 등 제반내용을 외부에 누설하지 않겠습니다.

2. 이유 여하를 막론하고 이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품․향응 등을 제공받지 않겠습니다.

3. 심사․평가위원으로 수락한 시점부터 심사․평가가 완료될 때까지 심사․평가 대상 사업자와는 어떠한 경우에도 직․간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.

4. 위 내용을 위반할 시에는 관계법령에 따라 어떠한 처벌이라도 감수하겠습니다.

2025.   .   .

서약자 : 소속

직위(급)          성명          (서명 또는 인)

영상물등급위원회 위원장 귀하

※ 개인 서명/인 날인 후 PDF파일로 제출(제출시 문구 삭제 바람)

【붙임 3】

개인정보 제공 동의서

자체등급분류사업자 지정심사위원회 및 평가위원회 위원(후보자)
성 명		생년월일
본인은 자체등급분류사업자 지정심사 및 평가에 앞서, 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공에 동의합니다. 2025. . . 동의인 : (서명) 영상물등급위원회 위원장 귀하
【개인정보 수집 목적】 ○ 자체등급분류사업자 지정심사위원회 및 평가위원회 위원 예비명부 작성 【수집하는 개인정보 항목】 ○ 필수항목: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호, 직장, 학력, 경력 등 【개인정보 보유 기간】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시기간 기간 동안 보존합니다. 가. 자체등급분류사업자 지정심사위원회 및 평가위원회 위원(후보자) 등록 신청서 및 보안각서 - 보존기간: 3년 - 보존사유: 소관업무 수행과 관련하여 ｢공공기록물 관리에 관한 법률 시행령｣ 제26조(보존기간)에서 정한 보유기간 동안
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의 □ 동의하지 않음
【동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용】 ○ 정보주체는 자체등급분류사업자 지정심사위원회 및 평가위원회 위원 예비명부 작성을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 후보자 신청에서 제외됩니다.
동의거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까? □ 예 □ 아니요